Pytanie, kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia, należy do najczęściej zadawanych w prawie ubezpieczeń. Płacisz co miesiąc składkę i oczekujesz, że ubezpieczyciel wypłaci, gdy poniesiesz szkodę. Istnieją jednak sytuacje, w których ubezpieczyciel ma prawo odmówić świadczenia. To prawo nie jest jednak nieograniczone. Ubezpieczyciel musi przestrzegać przepisów prawa i warunków polisy, a nie każda odmowa jest uzasadniona. W tym artykule przeczytasz, w jakich przypadkach ubezpieczyciel może odmówić wypłaty, jakie są tego granice i co możesz zrobić, jeśli nie zgadzasz się z odmową.
Napisane przez Onur Arslan, adwokata w Arslan & Arslan Advocaten. Wpisany do rejestru dziedzin prawa Holenderskiej Izby Adwokackiej w zakresie prawa pracy i szkód osobowych. Ostatnia aktualizacja: 17 september 2026.
Ustawowe podstawy odmowy wypłaty
Oddziel dobrze dwie warstwy. Polisa określa, co jest objęte ochroną: opis zakresu, wyłączenia i klauzule. Dodatkowo ustawa — księga 7, tytuł 17 Burgerlijk Wetboek — przewiduje kilka samodzielnych podstaw sankcji oraz jednocześnie wyznacza granice tego, co ubezpieczyciel może zastrzec.
Te sankcje ustawowe są zamknięte: ubezpieczyciel nie może sam wymyślać dodatkowych sankcji. Od szeregu przepisów nie wolno odstąpić na Twoją niekorzyść (art. 7:943 BW), m.in. od art. 7:941 ust. 1, 2, 4 i 5 oraz od regulacji przedawnienia z art. 7:942 BW. Postanowienie polisy, które wykracza dalej niż pozwala ustawa, w tym zakresie nie utrzyma się.
Frauda i umyślne wprowadzenie w błąd
Na podstawie art. 7:941 ust. 5 BW prawo do świadczenia wygasa, jeśli obowiązek z ust. 1 i 2 nie został dopełniony w zamiarze wprowadzenia ubezpieczyciela w błąd. To najsurowsza podstawa. Dwa aspekty są często pomijane.
Po pierwsze, ciężar dowodu tego zamiaru spoczywa na ubezpieczycielu. Nie wystarczy nieprawdziwa informacja; musi on wykazać zamiar wprowadzenia w błąd. Po drugie, sam przepis zawiera wyjątek: wygaśnięcie obowiązuje „z zastrzeżeniem, o ile ta dezinformacja nie uzasadnia wygaśnięcia prawa do świadczenia”. Jeśli chodzi o drugorzędny element zasadnego roszczenia, pełne wygaśnięcie może być nieproporcjonalne i pozostaje miejsce na częściową wypłatę.
Naruszenie obowiązku informacyjnego przy zawieraniu umowy
Jeśli przy zawieraniu umowy naruszono obowiązek informacyjny (art. 7:928 BW), to art. 7:930 BW działa stopniowo: pełna wypłata, jeśli zatajony fakt dla tej szkody nie ma znaczenia (ust. 2); proporcjonalne zmniejszenie albo wypłata tak, jakby obowiązywały inne warunki, gdyby ubezpieczyciel ubezpieczył za wyższą składkę lub na innych warunkach (ust. 3); brak wypłaty, jeśli w ogóle by nie ubezpieczył (ust. 4) albo przy zamiarze wprowadzenia w błąd (ust. 5).
Do tego dochodzi twardy termin: ubezpieczyciel może powołać się na skutki tylko wtedy, gdy w ciągu dwóch miesięcy od wykrycia wskazał Ci niedopełnienie, ze wskazaniem możliwych konsekwencji (art. 7:929 ust. 1 BW). Zobacz obowiązek informacyjny przy ubezpieczeniu.
Niedopełnienie obowiązków po szkodzie
Po powstaniu szkody musisz zgłosić ją tak szybko, jak to w danych okolicznościach możliwe, oraz w rozsądnym terminie przekazać niezbędne informacje i dokumenty (art. 7:941 ust. 1 i 2 BW). Jeśli tego nie dopełnisz, obowiązują trzy różne sankcje o trzech różnych progach:
- Zmniejszenie o szkodę, jaką wskutek tego poniósł ubezpieczyciel (art. 7:941 ust. 3 BW). Brak szkody – brak zmniejszenia.
- Wygaśnięcie prawa do świadczenia: tylko jeśli zostało to w polisie zastrzeżone i tylko w razie naruszenia uzasadnionego interesu ubezpieczyciela (art. 7:941 ust. 4 BW).
- Wygaśnięcie przy zamiarze wprowadzenia w błąd (art. 7:941 ust. 5 BW), z wyżej wskazanym wyjątkiem.
Odmowa, która ogranicza się do stwierdzenia „zgłosiłeś za późno”, bez klauzuli wygaśnięcia w polisie i bez wykazanej szkody po stronie ubezpieczyciela, nie ma podstawy. Zobacz zbyt późne zgłoszenie szkody.
Klauzula umyślności (opzetclausule)
Klauzula umyślności w ubezpieczeniach OC osób prywatnych wyłącza ochronę za szkody wyrządzone umyślnie. Zwróć uwagę na wersję: model ze Standaardpolismodel AVP 2000 wymaga umyślnego i skierowanego przeciwko osobie lub rzeczy bezprawnego działania, podczas gdy modelowa opzetclausule opublikowana przez Verbond van Verzekeraars (holenderskie stowarzyszenie ubezpieczycieli) 2 kwietnia 2020 r. rezygnuje z wymogu „skierowania” i wyraźnie wyłącza także zamiar ewentualny. Który tekst obowiązuje, wynika z Twoich własnych warunków polisy. Zobacz wyjaśnienie klauzuli umyślności.
Warunki polisy jako podstawa odmowy
Oprócz podstaw ustawowych ubezpieczyciel może powołać się na warunki polisy, aby odmówić wypłaty. Warunki polisy określają, co jest objęte ochroną, a co nie, oraz w jakich okolicznościach ubezpieczony może żądać świadczenia.
Wyłączenia w polisie
Niemal każda polisa ubezpieczeniowa zawiera wyłączenia. To konkretne sytuacje lub rodzaje szkód, dla których ubezpieczyciel nie zapewnia ochrony. Częste wyłączenia to szkody spowodowane wojną lub terroryzmem, zużyciem lub brakiem konserwacji, szkody powstałe pod wpływem alkoholu lub narkotyków oraz szkody w rzeczach nieuwzględnionych w polisie. Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty, jeśli szkoda mieści się w wyłączeniu, ale to on ponosi ciężar dowodu, że wyłączenie ma zastosowanie.
Ograniczenia zakresu ochrony Niektóre polisy zawierają ograniczenia w formie udziału własnego, maksymalnych kwot świadczeń lub szczególnych warunków, które muszą być spełnione. Jeśli na przykład masz ubezpieczenie ruchomości domowych z klauzulą włamaniową, która wymaga określonych zamków w mieszkaniu, a nie spełniłeś tego wymogu, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty lub ją zmniejszyć.
Obowiązki prewencyjne
Polisa może zawierać obowiązki prewencyjne, takie jak zastosowanie środków zabezpieczających czy regularny serwis instalacji. Niezastosowanie się do tych obowiązków może stanowić podstawę do odmowy wypłaty przez ubezpieczyciela, o ile istnieje związek między naruszeniem obowiązku a szkodą.
Kiedy ubezpieczyciel nie może odmówić?
Co najmniej tak samo ważne jak pytanie, kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia, jest pytanie, kiedy nie może. Istnieją granice możliwości odmowy, które chronią Ciebie jako ubezpieczonego.
Niewystarczające dowody
Ubezpieczyciel nie może odmówić wypłaty wyłącznie na podstawie przypuszczeń lub niewystarczających dowodów. Jeśli ubezpieczyciel twierdzi, że doszło do fraudy lub zatajenia informacji, musi to poprzeć konkretnymi faktami i dowodami. Odmowa oparta wyłącznie na „przeczuciu” lub statystycznych prawdopodobieństwach nie jest prawnie do utrzymania.
Niejasne warunki polisy
Warunki polisy muszą być jasne i zrozumiałe. Jeśli postanowienie polisy dopuszcza wiele
interpretacji, u konsumenta tłumaczy się je na korzyść strony przeciwnej wobec sporządzającego (art. 6:238 ust. 2 BW). Ubezpieczyciel, który powołuje się na niejasne lub mgliste postanowienie, aby odmówić wypłaty, ryzykuje, że sąd odrzuci taką wykładnię.
Nieproporcjonalne środki
Działania ubezpieczyciela muszą być proporcjonalne. Całkowita odmowa wypłaty przy względnie drobnym naruszeniu warunków polisy może być nieproporcjonalna. W takim przypadku sąd może orzec, że ubezpieczyciel może odmówić wypłaty tylko częściowo albo że odmowa jest całkowicie nieuzasadniona.
Naruszenie własnych obowiązków
Jeżeli sam ubezpieczyciel nie wykonuje swoich obowiązków, w pewnych sytuacjach nie może wymagać od ubezpieczonego pełnego wykonania jego obowiązków. Jeśli na przykład ubezpieczyciel w nieuzasadniony sposób przewleka rozpatrzenie szkody lub prowadzi nierzetelnie postępowanie szkodowe, może to osłabić jego pozycję.
Rola zasad słuszności i uczciwości (redelijkheid en billijkheid)
Na prawo ubezpieczeń w Holandii wpływają zasady słuszności i uczciwości. Art. 6:248 ust. 2 BW stanowi, że postanowienie umowne nie ma zastosowania, o ile w danych okolicznościach byłoby to rażąco sprzeczne z zasadami słuszności i uczciwości. Oznacza to, że w wyjątkowych przypadkach sąd może uznać, iż ubezpieczyciel — mimo umownej podstawy odmowy — powinien jednak wypłacić świadczenie, ponieważ odmowa byłaby nieakceptowalna w świetle tych zasad. W orzecznictwie to ograniczenie stosuje się powściągliwie, ale znane są przypadki, w których sąd uznał, że odmowa wypłaty na podstawie postanowienia polisy w konkretnych okolicznościach była nie do przyjęcia. To stanowi siatkę bezpieczeństwa dla ubezpieczonych w szczególnie trudnych sytuacjach.
Rola biegłych przy odmowach wypłaty
W sporach dotyczących odmowy wypłaty biegli często odgrywają decydującą rolę. Ubezpieczyciel opiera odmowę zwykle na raportach ekspertów przez niego zaangażowanych, takich jak likwidatorzy szkód, badacze techniczni czy doradcy medyczni. Pamiętaj, że ci biegli pracują na zlecenie ubezpieczyciela i ich wnioski nie zawsze muszą być obiektywne. Masz prawo powołać własnego biegłego do kontr-ekspertyzy. Niezależny ekspert może zweryfikować i ewentualnie podważyć ustalenia biegłego ubezpieczyciela. Jeśli wnioski obu biegłych się różnią, sąd może powołać trzeciego biegłego, aby rozstrzygnąć spór. Skorzystanie z kontr-eksperta może znacząco wpłynąć na wynik Twojej sprawy.
Wpływ wcześniejszych roszczeń na nową odmowę
Może się zdarzyć, że ubezpieczyciel odmawia wypłaty także w oparciu o wcześniejsze roszczenia, które zgłaszałeś. Ubezpieczyciele prowadzą historię szkód poprzez Centraal Informatiesysteem (holenderski centralny system informacji ubezpieczeniowej) i mogą wykorzystać wzorzec częstych zgłoszeń jako argument do bardziej krytycznej oceny bieżącego roszczenia. Chociaż sam fakt wcześniejszych roszczeń nie stanowi podstawy do odmowy nowego, może skłonić ubezpieczyciela do szerszego
postępowania wyjaśniającego. Ważne jest, aby każdą szkodę oceniać indywidualnie. Ubezpieczyciel nie może odrzucić nowego, zasadnego roszczenia tylko dlatego, że w przeszłości wielokrotnie zgłaszałeś szkody. Jeśli ubezpieczyciel odmawia, powołując się na wcześniejsze roszczenia, warto krytycznie ocenić, czy podstawy te są prawnie do utrzymania. Może Ci w tym doradzić wyspecjalizowany adwokat.
Kroki, które możesz podjąć przy odmowie wypłaty
Jeśli Twój ubezpieczyciel odmawia wypłaty, ważne jest, aby działać metodycznie. Poniższe kroki wzmocnią Twoją pozycję. W pierwszej kolejności poproś o pisemną i uzasadnioną odmowę. Ubezpieczyciel musi jasno wyjaśnić, na jakiej podstawie odmawia i do jakich postanowień polisy lub przepisów prawa się odwołuje. Następnie warto zażądać akt sprawy (dokumentacji z badania) i uważnie przeanalizować warunki polisy. Sprawdź, czy wskazana przez ubezpieczyciela podstawa rzeczywiście ma zastosowanie w Twojej sytuacji. Jeśli nie zgadzasz się z odmową, możesz złożyć odwołanie do ubezpieczyciela. Jeżeli ubezpieczyciel podtrzyma stanowisko, możesz złożyć skargę do Kifid (holenderski organ rozpatrujący spory finansowe) lub wnieść sprawę do sądu. W każdym przypadku warto skorzystać z pomocy prawnej, ponieważ spory o odmowy wypłaty bywają złożone prawnie.
Terminy przy odmowach wypłaty
Twoje roszczenie o świadczenie przedawnia się z upływem trzech lat od początku dnia następującego po tym, w którym stałeś się świadomy wymagalności (art. 7:942 ust. 1 BW). Decydująca jest więc Twoja świadomość roszczenia, a nie data szkody ani moment wyliczenia szkody.
Przerywasz bieg przedawnienia pisemnym wezwaniem do wypłaty świadczenia. Nowy termin trzech lat zaczyna biec dopiero od dnia po tym, gdy ubezpieczyciel uzna roszczenie lub niedwuznacznie je odrzuci (art. 7:942 ust. 2 BW). W ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej ponadto każde negocjacje przerywają bieg, a nowy termin biegnie dopiero po uznaniu lub po niedwuznacznym zerwaniu negocjacji (ust. 3).
Uwaga: skarga do ubezpieczyciela lub do Kifid nie przerywa biegu przedawnienia automatycznie. Zadbaj, by dodatkowo istniało pisemne wezwanie do wypłaty i zachowaj dowód nadania. Pamiętaj też, że sąd nie stosuje przedawnienia z urzędu (art. 3:322 ust. 1 BW): ubezpieczyciel musi sam się na nie powołać. Zobacz przedawnienie roszczenia z ubezpieczenia.
Finansowana z urzędu pomoc prawna (gesubsidieerde rechtsbijstand)
Spór z ubezpieczycielem o odmowę wypłaty może być obciążający finansowo. Jeśli Twoje dochody są ograniczone, możesz mieć prawo do finansowanej z urzędu pomocy prawnej przez Raad voor Rechtsbijstand (holenderska Rada Pomocy Prawnej). Dzięki toevoeging (dofinansowanie pomocy prawnej) płacisz tylko ograniczoną opłatę własną, a pozostałe koszty adwokackie pokrywa państwo. Dzięki temu profesjonalna pomoc prawna jest dostępna także dla osób o niższych dochodach.
Skorzystaj ze specjalisty przy odmowie wypłaty
Pytanie, kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia, nie zawsze daje się łatwo rozstrzygnąć. Ocena prawna zależy od konkretnych faktów, właściwych warunków polisy i odpowiednich przepisów. Wyspecjalizowany adwokat może ocenić Twoją sprawę i doradzić, czy odmowa ubezpieczyciela jest uzasadniona, czy też istnieją możliwości uzyskania świadczenia mimo wszystko.
Twój ubezpieczyciel odmówił wypłaty i chcesz wiedzieć, czy słusznie? Skontaktuj się z nami w celu niezobowiązującej oceny. Przeanalizujemy podstawy odmowy, zbadamy warunki Twojej polisy i doradzimy najlepszą strategię, aby skutecznie dochodzić prawa do świadczenia. Nie zwlekaj z działaniem — terminy w prawie ubezpieczeń mają kluczowe znaczenie.
Przeczytaj też
- Klauzula umyślności (opzetclausule)
- Odrzucenie roszczenia z powodu zatajenia
- Odwołanie do ubezpieczyciela
Potrzebujesz pomocy? Nasz adwokat od prawa ubezpieczeń chętnie Ci pomoże. Skontaktuj się bezpłatnie w sprawie darmowej pierwszej porady.
