Stan na 3 października 2026 r. Wzór ma charakter pomocniczy i nie zastępuje indywidualnej porady; uzupełnij wyłącznie własne fakty.
Pismo dokumentuje zgłoszenie. Nie zastępuje telefonu alarmowego, obowiązku zgłoszenia do inspekcji ani odrębnej aansprakelijkstelling. Opisz tylko fakty, których jesteś pewien. Przy pracy agencyjnej wyślij do agencji i użytkownika.
Melding arbeidsongeval
Aan: [werkgever/uitzendbureau/inlener]
Van: [naam werknemer]
Datum: [datum]
Betreft: melding arbeidsongeval op [datum]
Geachte heer/mevrouw,
Op [datum en tijd] heeft tijdens mijn werkzaamheden bij [locatie] het volgende ongeval plaatsgevonden: [feitelijke beschrijving van taak, gebeurtenis en omstandigheden].
Ik heb dit op [datum en tijd] gemeld aan [persoon]. Mogelijke getuigen zijn [namen/contactgegevens voor zover rechtmatig beschikbaar]. Ik heb medische hulp gezocht bij [instantie en datum, zonder onnodige medische details]. Mijn arbeidsongeschiktheid is afzonderlijk gemeld via [kanaal], indien van toepassing.
Ik verzoek u het ongeval te registreren en mij een kopie van het verslag te sturen. Wilt u tevens relevante camerabeelden, instructies, onderhoudsgegevens, risicoanalyses, roosters en overige documenten veiligstellen en niet vernietigen?
Graag ontvang ik een bevestiging van ontvangst, de contactpersoon voor de verdere afhandeling en informatie over een eventuele melding bij de Nederlandse Arbeidsinspectie. Bij ziekenhuisopname, blijvend letsel of overlijden geldt voor de werkgever de wettelijke meldplicht (artikel 9 Arbeidsomstandighedenwet); bij twijfel kan de Inspectie beoordelen of melding nodig is.
Ik behoud mij alle rechten voor. Deze melding is geen erkenning van eigen schuld en geen instemming met een definitieve afwikkeling.
Met vriendelijke groet,
[naam]
Po wysłaniu
Zachowaj dowód odbioru i własną chronologię. Jeśli raport firmy zawiera błędy, wskaż je pisemnie z datą. Ogólne zdanie o zachowaniu praw nie jest aansprakelijkstelling i nie zakładaj, że przerywa przedawnienie. Do tego potrzebne jest pisemne wezwanie lub jednoznaczne zastrzeżenie prawa do odszkodowania (art. 3:317 BW), np. według wzoru aansprakelijkstelling.
Powiązane poradniki
- Raport Arbeidsinspectie – jak uzyskać dokumenty?
- Agencja kończy umowę po wypadku – co z Twoimi prawami?
- RI&E jako dowód – czego szukać po wypadku?
Pełny przewodnik: Wypadek w pracy w Holandii – kto pokrywa szkody?.
Praktyczny następny krok: Wypadek przy pracy – sprawdź kolejne kroki. Wynik narzędzia wymaga sprawdzenia w kontekście Twojej sprawy.
Potrzebujesz oceny dokumentów? Skontaktuj się z Arslan Advocaten. Podaj krótki opis i najbliższy termin. Warunki pomocy oraz koszty ustala się indywidualnie.