Stan na 3 października 2026 r. Wzór ma charakter pomocniczy i nie zastępuje indywidualnej porady; uzupełnij wyłącznie własne fakty.
Ustal właściwego adresata i podstawę. Przy agencji, ZZP, delegowaniu lub wypadku drogowym mogą być potrzebne inne podstawy i osobne pisma do kilku podmiotów. Ten model jest punktem wyjścia dla roszczenia pracowniczego; skuteczność, doręczenie i terminy wymagają sprawdzenia.
Bieg przedawnienia przerywa tylko pisemne wezwanie albo pismo, w którym jednoznacznie zastrzegasz sobie prawo do świadczenia (art. 3:317 ust. 1 BW). Ogólne zgłoszenie wypadku lub zdanie „zachowuję wszelkie prawa” nie wystarczy automatycznie. Dlatego nie usuwaj z wzoru akapitu z wyraźnym zastrzeżeniem prawa do odszkodowania.
Aansprakelijkstelling en voorbehoud van rechten
Aan: [volledige naam en adres aansprakelijk gestelde partij]
Van: [naam en correspondentieadres benadeelde]
Datum: [datum]
Betreft: aansprakelijkstelling ongeval [datum en locatie]
Geachte heer/mevrouw,
Op [datum] heb ik tijdens de uitvoering van [werkzaamheden] bij [locatie] schade opgelopen door [feitelijke beschrijving]. Mijn rechtsverhouding tot u is [werknemer/uitzendkracht met toelichting].
Ik stel u aansprakelijk voor alle reeds geleden en nog te lijden schade als gevolg van dit ongeval. De grondslag is [toepasselijke grondslag, na controle; bijvoorbeeld artikel 7:658 BW]. Relevante omstandigheden zijn [concrete feiten over veiligheid, instructies en organisatie]. De omvang en verdere gevolgen van de schade worden nog onderzocht.
Ik maak uitdrukkelijk aanspraak op vergoeding van alle uit dit ongeval voortvloeiende schade, waaronder voor zover toepasselijk inkomensschade, medische en overige kosten, hulpbehoefte, immateriële schade, redelijke buitengerechtelijke kosten en wettelijke rente. Ik behoud mij ondubbelzinnig mijn recht op nakoming van deze schadevergoedingsverplichtingen voor. Deze brief strekt tot stuiting van de verjaring van deze vorderingen in de zin van artikel 3:317 BW.
Ik verzoek u binnen veertien dagen de ontvangst te bevestigen, de zaak aan uw verzekeraar te melden en de verzekeraar en het schadenummer door te geven. Wilt u alle relevante bewijsmiddelen, waaronder camerabeelden en veiligheidsdocumenten, behouden? Ik ontvang graag uw gemotiveerde standpunt over aansprakelijkheid.
Met vriendelijke groet,
[naam en handtekening]
Kontrola
Wpisz właściwą podstawę, nie pozostawiaj nawiasów. Zachowaj dowód doręczenia każdemu adresatowi: liczy się dzień, w którym pismo do niego dotarło. Po skutecznym przerwaniu biegnie nowy termin przedawnienia, nie dłuższy niż 5 lat (art. 3:319 BW); zapisz datę kolejnej kontroli przedawnienia. Pismo nie jest pozwem i nie zastępuje terminów zawitych dotyczących innych roszczeń.
Powiązane poradniki
- Pracodawca odmawia odpowiedzialności za wypadek
- Kancelaria odszkodowawcza czy adwokat – jak wybrać?
- AVB, WEGAS i SVI – ubezpieczenia po wypadku w pracy
Pełny przewodnik: Wypadek w pracy w Holandii – kto pokrywa szkody?.
Praktyczny następny krok: Wypadek przy pracy – sprawdź kolejne kroki. Wynik narzędzia wymaga sprawdzenia w kontekście Twojej sprawy.
Potrzebujesz oceny dokumentów? Skontaktuj się z Arslan Advocaten. Podaj krótki opis i najbliższy termin. Warunki pomocy oraz koszty ustala się indywidualnie.